დაზღვევის სამედიცინო ორგანიზაცია: მოვალეობები, პასუხისმგებლობა

2024 ავტორი: Howard Calhoun | [email protected]. ბოლოს შეცვლილი: 2023-12-17 10:32

დაზღვევა მოქმედებს ადამიანის ცხოვრების ბევრ სფეროში. ხშირად ეს სერვისი უნდა გაიცეს სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის უსაფრთხოებისთვის. პირს დასჭირდება სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია, რომელშიც საჭირო იქნება ხელშეკრულების გაფორმება. სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში კომპანია იღებს ვალდებულებას გადაიხადოს კომპენსაცია.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის ფუნქციები სრულდება როგორც ხელშეკრულების, ისე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მომსახურების ანაზღაურების საფუძველზე. მათი საქმიანობა არ ითვალისწინებს სტანდარტულ სადაზღვევო ხელშეკრულებებს. ფირმები ახორციელებენ CHI-ში მზღვეველების მუშაობის მხოლოდ გარკვეულ ნაწილს.

უფლებები

კომპანიები მოქმედებენ კანონის საფუძველზე. ისინი ასევე ადგენენ სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების უფლებებს. კომპანიები მუშაობენ გაწეული მომსახურებისთვის ფულადი ჯილდოს მისაღებად. მათი საქმიანობა ხორციელდება კონკრეტული ტარიფებით, რომლებიც ასევე დამტკიცებულია კანონით.

ფირმებს უფლება აქვთ გაასაჩივრონ სამედიცინო დაწესებულების მოსაზრება მომსახურების ვადების, პირობებისა და ხარისხის შეფასების შესახებ. Ისინი არიანშეუძლია აირჩიოს კონკრეტული ინდუსტრიის დაწესებულებები, რომლებიც გაუწევენ დახმარებას. ასეთი დაწესებულებების აკრედიტაციაში სადაზღვევო კომპანიები მონაწილეობენ.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს დაადგინოს და დაარეგულიროს ნებაყოფლობითი შენატანის ოდენობა. ისინი დამოუკიდებლად ამტკიცებენ მომსახურების ტარიფებს. კომპანიას შეუძლია უჩივლოს დაწესებულებებს, თუ მათ ზიანი მიაყენეს დაზღვეულს.

პასუხისმგებლობა

არსებობს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის არა მხოლოდ უფლებები, არამედ ვალდებულებებიც. კომპანიის თანამშრომლები თავის კლიენტებს უფასო დახმარებას უწევენ. კანონის თანახმად, მათ უნდა აწარმოონ ჩანაწერები იმ სერვისების შესახებ, რომლებსაც ასრულებენ. მათ აქვთ ვალდებულება დროულად გადასცენ ინფორმაცია დაზღვეულის შესახებ და გაწეული დახმარების შესახებ HIO-ს და ფონდს.

ჯანმრთელობის დაზღვევის ორგანიზაცია აგზავნის ანგარიშებს თავისი მუშაობის შესახებ. მიღებული თანხები შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ მათი დანიშნულებისამებრ. კომპანიის საქმიანობა მოიცავს წესების სისტემის შექმნას და დახვეწას, რომლის მიხედვითაც განხორციელდება მომსახურება. თანამშრომლები თავიანთ ვებსაიტზე აქვეყნებენ სანდო ინფორმაციას სამუშაო გრაფიკის, სერვისების ტიპებისა და სხვა პუნქტების შესახებ.

სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობა მიზნად ისახავს კლიენტებისთვის კომპენსაციის უზრუნველყოფას დაზღვეული შემთხვევების შემთხვევაში. პოლისის მიწოდების შემდეგ აუცილებელია პირის ინფორმირება მისი უფლებების, მოვალეობებისა და რისკების შესახებ. საჩივრები განიხილება 14 დღის განმავლობაში, რის შემდეგაც მიიღება გადაწყვეტილება.

ფირმა კლიენტებს აწვდის ინფორმაციას სამუშაო გრაფიკის, მომსახურების სახეების, ხელმისაწვდომობის, ხარისხის შესახებ. სავალდებულო საქმიანობაარის ფონდისთვის ანგარიშის გაგზავნა ხელშეკრულებების შესრულების შესახებ. ორგანიზაციის თანამშრომლები წარმოადგენენ კლიენტების ინტერესებს სასამართლო პროცესებში.

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები და დაწესებულებები 14 დღის ვადაში გადარიცხავენ ფონდს ინფორმაციას მომხმარებლის მონაცემების შეცვლის შესახებ. თანამშრომლები გასცემენ პოლიტიკას განაცხადის განხილვიდან არაუგვიანეს 5 დღისა. ფირმები იცავენ დაზღვეული პირების უფლებებს. ისინი უბრუნებენ თანხას მომხმარებელს, თუ ეს გათვალისწინებულია ხელშეკრულებით. კომპანიები დებენ ტრანზაქციებს მოქალაქეებისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევის მიზნით VHI-ის საფუძველზე.

სხვა ფუნქციები

დაზღვევის სამედიცინო ორგანიზაცია ასევე ასრულებს დამატებით ფუნქციებს. ის გარანტიებს აძლევს მოსახლეობის დაუცველ ფენებს. თანამშრომლები ჩართულნი არიან სამედიცინო პრაქტიკის გაუმჯობესებაში. ისინი ფინანსურ დახმარებას უწევენ სამედიცინო ორგანიზაციებს, რომლებმაც გადაუდებელი დახმარება გაუწიეს დაუზღვეველ მოქალაქეებს. სავალდებულო სამუშაოა საჭირო მედიკამენტების ხელმისაწვდომობის კონტროლი.

პასუხისმგებლობა

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ფინანსურად პასუხისმგებელია თავისი საქმიანობის არასაკმარისად შესრულებაზე, რაც გათვალისწინებულია ხელშეკრულებაში. მათ მუშაობას CHI ფონდი აკონტროლებს. თუ ისინი აღმოაჩენენ დარღვევას, მაშინ, აუდიტის შედეგების მიხედვით, ორგანიზაციას მოეთხოვება ჯარიმის დაცვა.

დაზღვეულის პასუხისმგებლობა მოიცავს უარს MHI-ში რეგისტრაციაზე. პასუხისმგებლობა გათვალისწინებულია შენატანების გადარიცხვის დროის შეუსრულებლობაზეც. თანამდებობის პირებს ჯარიმები ეკისრებათ.

სადაზღვევო კომპანიის არჩევა

შესასრულებელი სერვისებისთვისდროულად და ეფექტურად, მნიშვნელოვანია სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის სწორი არჩევანი. ეს საკითხი ფრთხილად უნდა იქნას განხილული, რადგან ის უზრუნველყოფს დაცვას. ჯერ უნდა აირჩიოთ პოზიტიური რეპუტაციის მქონე ფირმები. უნდა იცოდეთ:

• საქმის კეთება;
• მომხმარებელთა მიმოხილვები;
• ხელმისაწვდომობა "ცხელი ხაზი";
• პრეტენზიების რაოდენობა;
• ხარისხის გამოკვლევის შედეგები;
• პროფესიონალი მუშაკების ხელმისაწვდომობა;
• სასამართლო დაცვის სისტემას.

ყველა ასეთი ინფორმაცია შეგიძლიათ იხილოთ კომპანიის ოფიციალურ ვებსაიტზე. თქვენ უნდა დარწმუნდეთ, რომ ის საიმედოა. მნიშვნელოვანია გაეცნოთ კომპანიის მუშაობას, ასევე ისწავლოთ რაიმე სასარგებლო ხალხისგან. ეს და სხვა ინფორმაცია ძალიან სასარგებლოა სწორი ფირმის არჩევისთვის.

თანამედროვე დაზღვევა

დღეს რუსეთში სადაზღვევო ინდუსტრია აქტიურად ვითარდება. გარდა ამისა, მას აქვს 3 ფორმა:

• სახელმწიფო: გადახდილი ბიუჯეტით;
• დაზღვევა: შექმნილია საწარმოებიდან და ინდივიდუალური მეწარმის შენატანების დაგროვებით;
• პირადი: ხელმისაწვდომია საფასურით.

ყველას აქვს უფლება მიიღოს ხარისხიანი ჯანდაცვა. ეს ნორმა საშუალებას გაძლევთ დროულად მიიღოთ საჭირო დახმარება.

CMI

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა შედის სახელმწიფო სოციალურ პროგრამაში. მასში მოქალაქეებს შეუძლიათ ისარგებლონ სამკურნალო და სამედიცინო დახმარებით.

ძირითადი დატერიტორიული პროგრამები. ისინი ადგენენ, თუ რა სახის დახმარებას და სად ეძლევა იგი კონკრეტულ ტერიტორიაზე მცხოვრებ ადამიანებს. პირველი მიღებულია ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ, ხოლო მეორე - სახელმწიფო ხელისუფლების მიერ.

ოპერაციული წესები

საწარმოები ყოველთვიურად აგზავნიან FOP-ის 3.6%-ს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში: 3.4% მიდის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდში, ხოლო 0.2% ფედერალურზე. არამშრომელი მოქალაქეების შენატანებს სახელმწიფო იხდის. თითოეული ფონდი ითვლება დამოუკიდებელ ორგანიზაციად, რომელიც არეგულირებს სისტემის სტაბილურობას.

დაგროვილი თანხები იხარჯება სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე. სადაზღვევო კომპანიები იცავენ კლიენტების უფლებებს, აკონტროლებენ გაწეული დახმარების ვადას, მოცულობას და ხარისხს. პროგრამაში მონაწილეობა შეუძლიათ როგორც რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეებს, ასევე არარეზიდენტებს. მხოლოდ ამ უკანასკნელისთვის ხელმისაწვდომი სერვისების სია უფრო მცირეა.

ტერიტორიული CHI პროგრამა

დოკუმენტი შეიცავს შესრულებული უფასო სერვისების ჩამონათვალს. საჭირო:

• გადაუდებელი, ამბულატორიული, სტაციონარული დახმარება;
• დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაცია;
• მკურნალობა;
• სასწრაფო დახმარება;
• შეღავათიანი პირობებით მედიკამენტებით უზრუნველყოფა;
• დახმარების ძვირადღირებული ტიპები.

ფასიანი სერვისები

მიუხედავად იმისა, რომ მედიცინა უფასოდ ითვლება, არსებობს სერვისების ტიპები, რომლებშიც პაციენტებს უწევთ გადახდა. მატერიალურ საფუძველზე ტარდება:

• გამოკვლევა მოქალაქეების მოთხოვნით;
• ანონიმური დიაგნოსტიკური და პროფილაქტიკური ზომები;
• ანონიმური დიაგნოზი და პრევენცია;
• პროცედურებისახლში;
• ვაქცინაცია მოქალაქეების მოთხოვნით;
• მკურნალობა სანატორიუმებში;
• კოსმეტიკური მომსახურება;
• პროთეზირება;
• მოვლის ტრენინგი.

CMI პოლიტიკა

რუსეთის ყველა მოქალაქეს, მათ შორის არარეზიდენტებს, რომლებიც დროებით ცხოვრობენ ქვეყანაში, აქვს უფლება გასცეს ეს დოკუმენტი. პოლისის ხანგრძლივობა იქნება ქვეყანაში ყოფნის პერიოდის ტოლი. რუსეთის მოქალაქეებისთვის დოკუმენტი გაიცემა ერთხელ. დაზღვეულს შეუძლია აირჩიოს ორგანიზაცია, რომელიც უზრუნველყოფს მომსახურებას.

კანონის მიხედვით, რუსეთში პასპორტის მონაცემების ცვლილების ან ახალ ადგილზე გადასვლის შემდეგ უნდა ჩააბაროთ პოლისი და მიიღოთ ახალი. თუ დოკუმენტი დაიკარგა, მაშინ მზღვეველს ამის შესახებ მოკლე დროში უნდა ეცნობოს. ამის შემდეგ დაიწყება ახალი დოკუმენტის გაცემის პროცედურა.

VHI

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა იძლევა CHI-ს გარდა დამატებითი სერვისების მიღების შესაძლებლობას. პროგრამით სარგებლობა შეუძლიათ ინდივიდებს, საწარმოებს, ორგანიზაციებს. ადამიანს აქვს უფლება მიიღოს ძვირადღირებული მომსახურება.

VHI რეგულირდება ხელშეკრულებით. მისი მიხედვით, კომპანია იღებს ვალდებულებას გადაიხადოს მასში გათვალისწინებული მომსახურების საფასური. დოკუმენტში მითითებული უნდა იყოს, რომ დაზღვეული გადარიცხავს შენატანებს განსაზღვრულ დროს.

ჯანმრთელობის დაზღვევას აქვს გარკვეული პრობლემები სისტემასთან დაკავშირებით. ეს გამოწვეულია დაფინანსების შემცირებით. მოქმედი 3,6%-იანი ტარიფი მშრომელ მოსახლეობასაც ვერ ფარავს სამედიცინო მომსახურებას. სფერო განვითარდებასახსრები ხელმისაწვდომია.