ჯანმრთელობის დაზღვევა: ჯანმრთელობის დაზღვევის არსი, მიზანი და სახეები რუსეთის ფედერაციაში

2024 ავტორი: Howard Calhoun | [email protected]. ბოლოს შეცვლილი: 2023-12-17 10:32

დემოგრაფიულმა ვითარებამ, მთავრობის პრიორიტეტების შეცვლამ ბიუჯეტის ხარჯვის სფეროში განაპირობა ჯანდაცვის დაფინანსების კერძო წყაროების როლის ზრდა. ყველა ქვეყანაში, სადაც სამედიცინო დაზღვევა ინტენსიურად ვითარდება, ჩნდება ინდივიდუალური პროდუქტები მომხმარებელთა სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის დასაცავად. გამონაკლისი არც რუსეთია. განვიხილოთ ჯანმრთელობის დაზღვევის ძირითადი ტიპები რუსეთის ფედერაციაში.

არსი

აუცილებელია განვასხვავოთ ტერმინები "სადაზღვევო მედიცინა" და "ჯანმრთელობის დაზღვევა". პირველ შემთხვევაში საუბარია ჯანდაცვის სექტორის დაფინანსების მეთოდზე, მეორეში კი საქმიანობის სახეზე. მოდით უფრო დეტალურად განვიხილოთ ჯანმრთელობის დაზღვევის ბუნება და სახეები.

ეს ტერმინი აღნიშნავს მოსახლეობის სოციალური დაცვის ფორმას ჯანდაცვის სფეროში. მისი მიზანია დაზღვეული შემთხვევის შემთხვევაში უზრუნველყოს მოქალაქეებიდაგროვილი თანხის ხარჯზე სამედიცინო მომსახურების მიღებისა და პროფილაქტიკური პროცედურების დაფინანსების შესაძლებლობა. ჯანმრთელობის დაზღვევის სახეები არის მოსახლეობის სავალდებულო და ნებაყოფლობითი დაცვა.

ამ პროცესის არსი არის ჯანმრთელობის დაკარგვასთან დაკავშირებული რისკების გადატანა (დროებითი ან მუდმივი) და მის აღდგენასთან დაკავშირებული ხარჯების კომპენსაცია. მზღვეველთან გარიგება ფორმდება ხელშეკრულებით. ობიექტს წარმოადგენს დაზღვეული პირის მიერ სამედიცინო დაწესებულებაში სამედიცინო დახმარების მისაღებად გაწეული ხარჯების მიღების რისკი. შენატანის ოდენობა გამოითვლება სადაზღვევო შემთხვევის ალბათობის, კლიენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის, ასაკისა და სხვა ფაქტორების მიხედვით. სუბიექტები არიან: მოქალაქეები, დაზღვეულები, სამედიცინო ორგანიზაცია.

დაზღვევის მედიცინის ფუნქციონირების პრინციპები საკანონმდებლო დონეზე ფიქსირდება:

• რუსების მონაწილეობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამებში (CHI);
• სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში მოსახლეობის დახმარების გაწევის მოცულობა და პირობები;
• მოწოდებული უფასო სერვისების რაოდენობა;
• მოლდოვის რესპუბლიკის მოქალაქეების მონაწილეობა ნებაყოფლობით დაზღვევაში (VHI), რომელიც მოიცავს CHI პროგრამაზე გადაჭარბებულ მომსახურებას;
• VHI და CHI კომბინაცია.

საკითხის სამართლებრივი მხარე

მოქალაქეთა უფლებები ჯანდაცვის სფეროში გათვალისწინებულია ხელოვნებაში. რუსეთის ფედერაციის კონსტიტუციის 41 და კანონი "რუსეთის ფედერაციაში სამედიცინო დაზღვევის შესახებ". ამ რეგულაციაში ნათქვამია, რომ ყველა მოქალაქეს აქვს სამედიცინო მომსახურების უფლება. სახელმწიფო და მუნიციპალურ დაწესებულებებში იგი გათვალისწინებულია უფასოდ, ანუ ბიუჯეტის ხარჯზე.სადაზღვევო პრემიები და სხვა შემოსავალი. რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე მცხოვრები რეზიდენტები და არარეზიდენტები ექვემდებარებიან CHI-ს. ანუ ჯანდაცვა უნდა აკმაყოფილებდეს ადამიანების მოთხოვნილებას შეინარჩუნონ ჯანმრთელობის დონე, მიუხედავად მათი მატერიალური შესაძლებლობებისა.

ჯანმრთელობის დაზღვევა: ტიპები, განსხვავებები

რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე შეგიძლიათ გასცეთ სავალდებულო, ნებაყოფლობითი და საერთაშორისო სამედიცინო დაზღვევის პოლისი. სამივე ტიპი განსხვავდება მომსახურების ღირებულებით, ხარისხითა და რაოდენობით. CHI პოლიტიკა სავალდებულოა რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიაზე მცხოვრები ყველა პირისთვის. ამის გარეშე მხოლოდ გადაუდებელი სამედიცინო დახმარებაა უფასოდ. თუ მზღვეველს სურს მიიღოს მომსახურების მოცულობა უფრო დიდი რაოდენობით ან უკეთესი ხარისხით, მაშინ ის იძენს VHI პოლისს. ტურისტებს, რომლებიც მოგზაურობენ რუსეთის ფედერაციის ტერიტორიის გარეთ, მოეთხოვებათ საერთაშორისო დაზღვევა.

CMI

ინვალიდობის რისკი ეხება რისკებს, რომლებიც ინდივიდის კონტროლის მიღმაა, მაგრამ იწვევს მნიშვნელოვან ხარჯებს. ისინი ეხება არა მხოლოდ ცალკეულ მოქალაქეებს, არამედ მთლიანად საზოგადოებას. ის დაინტერესებულია ყველა წევრის ჯანმრთელობის შენარჩუნებით.

სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა სოციალური დაზღვევის სახეობაა. ის უზრუნველყოფს ყველა პირის დაცვას ავადმყოფობის შემთხვევაში თანაბრად. ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევა არის საკუთრების დაცვის სახეობა, რომელიც ყველა მოქალაქეს, განურჩევლად სქესის, ასაკისა და სოციალური მდგომარეობისა, უზრუნველყოფს სამედიცინო დახმარების მიღების თანაბარ შესაძლებლობებს. იგი ხორციელდება ფონდების სისტემის მეშვეობით (ფედერალური,ტერიტორიული) და სპეციალიზებული ორგანიზაციები. ეს უკანასკნელი ახორციელებს MHI ოპერაციებს არაკომერციულ საფუძველზე. მზღვეველები შუამავლები არიან ფონდებსა და ინსტიტუტებს შორის, რომლებიც უზრუნველყოფენ მოქალაქეებს მომსახურებას. ორგანიზაცია და კონტროლი მთელ სისტემაზე ხორციელდება ფონდების - არაკომერციული დაწესებულებების მეშვეობით, რომლებიც მოქმედებენ რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად..

CHI ფინანსდება სადაზღვევო პრემიებით (გამოქვითვები ერთიანი გადასახადიდან 3,6%-ის ოდენობით, ბიუჯეტიდან გადახდებით. ამ სისტემაში დამსაქმებლები მოქმედებენ როგორც მზღვეველები, რომლებმაც უნდა გააფორმონ კონტრაქტები თანამშრომლების, ინდივიდუალური მეწარმეების და სახელმწიფო ორგანოების სასარგებლოდ ყველა დონეზე.

CMI პოლიტიკა

ეს დოკუმენტი ადასტურებს რუსეთის ფედერაციის მოქალაქის უფლებას მიიღოს უფასო სამედიცინო დახმარება პროგრამის ფარგლებში. ის შეიცავს ინფორმაციას პოლისის მფლობელის შესახებ, სადაზღვევო კომპანიასთან ხელშეკრულების ნომერს, კონკრეტულ კლინიკაზე მიმაგრების ნიშანს.

შეგიძლიათ გასცეთ პოლისი ნებისმიერ სადაზღვევო კომპანიაში, რომელიც შედის CHI რეესტრში. ის მოქმედებს რუსეთის ფედერაციის მთელ ტერიტორიაზე. სრული სახელის, საცხოვრებელი ადგილის, დოკუმენტის მონაცემების ან რაიმე უზუსტობის შეცვლის შემთხვევაში, პოლისი ხელახლა უნდა გაიცეს ერთი თვის განმავლობაში. პოლისის დაკარგვის შესახებ წერილობით უნდა აცნობოთ სადაზღვევო კომპანიას და შემდეგ გააგრძელოთ ჩანაცვლების პროცედურა.

სერვისის პროგრამები

გარანტირებული დახმარების მიღების მოცულობა და პირობები ფიქსირდება სპეციალური დოკუმენტით. ძირითადი პროგრამა შემუშავებულია ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ და ამტკიცებს მთავრობას. Მასზესაფუძველზე მუშავდება ტერიტორიული პროგრამები. მათში მითითებულია ჯანმრთელობის დაზღვევის ძირითადი ტიპები, გაწეული მომსახურების რაოდენობა და ხარისხი, ტარიფის სტრუქტურა, დახმარების გადახდის მეთოდები. დაზღვეული პირების უფლება მიიღონ CHI ერთნაირია რუსეთის ფედერაციის მთელ ტერიტორიაზე.

საბაზისო პროგრამა უზრუნველყოფს პირველადი სანიტარულ, პრევენციულ, სპეციალიზებულ სამედიცინო დახმარებას შემდეგი დაავადებების მქონე ადამიანებისთვის:

• ინფექციური, პარაზიტული (გარდა ვენერიული დაავადებების, ტუბერკულოზისა და შიდსის);
• კიბო, კანი, ენდოკრინული სისტემის დაავადებები;
• არასრულფასოვანი კვება, ნერვული, შარდსასქესო სისტემის მუშაობა;
• სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები;
• თვალის, ყურის და რესპირატორული დაავადებები;
• დაზიანებები;
• კუნთოვანი სისტემის დაავადებები;
• თანდაყოლილი ანომალიები მოზრდილებში;
• დაქვეითებული იმუნური სისტემა;
• ქრომოსომული ანომალიები;
• ორსულობა, მშობიარობა და აბორტი.

ტერიტორიული პროგრამა მოიცავს:

• დაავადებების და მოქალაქეებისთვის გაწეული დახმარების სახეების ჩამონათვალი საბიუჯეტო ასიგნებებისა და ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის სახსრების ხარჯზე;
• პროცედურა მოსახლეობის გარკვეული კატეგორიისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევის მიზნით;
• სასიცოცხლო მნიშვნელობის მქონე მედიკამენტებისა და სამედიცინო პროდუქტების სიები, რომელთა გარეშე შეუძლებელია სამედიცინო დახმარების გაწევა;
• წამლების სია, რომლებიც გაიცემა რეცეპტით უფასოდ ან 50%-იანი ფასდაკლებით;
• მონაწილე ორგანიზაციებისსიაპროგრამის განხორციელებაში.

ტერიტორიულ პროგრამაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებს შეუძლიათ ფასიანი მომსახურების გაწევა:

1. პროგრამით გათვალისწინებული პირობებისგან განსხვავებული პირობებით, მათ შორის კლიენტის მოთხოვნით:

• დაარსება ინდივიდუალური სამედიცინო სადამკვირვებლო პოსტის სტაციონარული მკურნალობისთვის;
• არაარსებითი წამლების გამოყენება.

2. სერვისების მიწოდება ანონიმურად.

3. არარეზიდენტები, მოქალაქეობის არმქონე პირები, რომლებსაც არ აქვთ CHI პოლიტიკა.

4. როდესაც დაზღვეული დამოუკიდებლად მიმართავს, გარდა გადაუდებელი შემთხვევებისა, სპეციალიზებულ დახმარებას.

ფასიანი სერვისები გათვალისწინებულია CHI-ის გარანტირებულ მოცულობებზე მეტი. ხელშეკრულებით გათვალისწინებულია სამედიცინო მომსახურების სახეები და მოცულობები, რომელიც უსასყიდლოდ არის გაწეული. ხელშეკრულების დადებაზე უარი არ უნდა იყოს სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ხარისხის ან რაოდენობის შემცირების მიზეზი.

ნებაყოფლობითი ჯანმრთელობის დაზღვევა

დადგენილ მინიმუმზე მეტი სამედიცინო მომსახურების მისაღებად, თქვენ უნდა გასცეთ VHI პოლიტიკა. კლიენტსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის დგება ხელშეკრულება, რომლის მიხედვითაც, გადახდილი პრემიის სანაცვლოდ, მზღვეველი იღებს ვალდებულებას დააფინანსოს ავადმყოფობის ან ტრავმული დაზიანების მკურნალობის ხარჯები..

გადახდების ფორმის მიხედვით გამოირჩევა ნებაყოფლობითი სამედიცინო დაზღვევის შემდეგი სახეობები: პირველადი და დამატებითი. პირველ შემთხვევაში, ჩვენ ვსაუბრობთ მკურნალობის ხარჯების გადახდაზე (ანუ ფული მზღვეველის ხელში.არ მიიღო). გარდა ამისა, დაზღვევა ითვალისწინებს პროცედურების გადახდას, რომლებიც არ შედის CHI-ში (ექსპერიმენტული მკურნალობა, სტომატოლოგიური და პროთეზირების მომსახურება, კიბოს მკურნალობა და ა.

VHI შეიძლება გაკეთდეს ინდივიდუალურად ან კოლექტიური. მეორე ვარიანტი უფრო პოპულარულია მთელ მსოფლიოში. ამ შემთხვევაში დაზღვეული არის საწარმო (დამქირავებელი), ხოლო დაზღვეული მისი თანამშრომლები. ხელშეკრულების შესაბამისად, მოქალაქეებს შეუძლიათ მიიღონ სამედიცინო დახმარება გარკვეული გარემოებების დადგენის შემთხვევაში. ამ ტიპის ჯანმრთელობის დაზღვევა რუსეთის ფედერაციაში მოქმედებს ნებაყოფლობით საფუძველზე. ანუ პოლისი შეძენილია კლიენტის მოთხოვნით და არა უშედეგოდ.

გადახდა

სატარიფო განაკვეთები VHI-სთვის გამოითვლება სამედიცინო სტატისტიკის, ძირითადი დემოგრაფიული მაჩვენებლების (სიცოცხლის ხანგრძლივობა, სიკვდილიანობა), ავადობისა და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლების საფუძველზე. გადახდა დამოკიდებულია ხელშეკრულების ხანგრძლივობაზე. წლიური პოლისისთვის ტარიფები გამოითვლება დაზღვეულის კონკრეტულ ასაკობრივ ჯგუფში კუთვნილების მიხედვით. გადახდები ხდება მიმდინარე შენატანებიდან. გრძელვადიან კონტრაქტებში ტარიფები ითვალისწინებს არა მარტო ასაკს, არამედ დემოგრაფიულ ფაქტორებს, ავადობის სტატისტიკას ხელშეკრულების მოქმედების მანძილზე. შენატანები აფინანსებს მიმდინარე გადახდებს და ქმნის რეზერვებს მომავალი გადახდებისთვის.

ფასები

ჯანმრთელობის დაზღვევა, დანიშნულება, რომლის სახეები იყოადრე განხილული, მიზნად ისახავს ინვალიდობის შემთხვევაში პირთა ქონებრივი ინტერესების დაცვას. მაგრამ VHI ექვემდებარება იმ ადამიანებს, რომელთა ჯანმრთელობის ინდივიდუალური მახასიათებლები განსხვავდება საშუალო მახასიათებლებისგან და დაავადების დაწყების ალბათობა უფრო მაღალია.

სატარიფო განაკვეთები ასეთი პოლიტიკისთვის ძალიან დიფერენცირებულია. ისინი მორგებულია შემდეგ ჯგუფებად, სამედიცინო გამოკვლევის შედეგების მიხედვით:

• ჯგუფი 1 - პრაქტიკულად ჯანმრთელი პირები, რომლებსაც არ აქვთ დამძიმებული მემკვიდრეობა. არის საბავშვო, გაციება, აპენდიციტი, თიაქარი; ცუდი ჩვევების გარეშე; არ მუშაობს სახიფათო ინდუსტრიებში.
• ჯგუფი 2 - პირები, რომლებსაც აქვთ დაავადების განვითარების გაზრდილი რისკი, გამწვავებული მემკვიდრეობითი დიაბეტით, გულ-სისხლძარღვთა, თირკმელებისა და ნაღველკენჭოვანი დაავადებებით, ფსიქიკური დაავადებებით. არსებობს კრანიოცერებრალური ტრავმის ისტორია; აქვს ცუდი ჩვევები; მუშაობა მავნე წარმოების პირობებში.
• ჯგუფი 3 - ქრონიკული დაავადებების მქონე შრომისუნარიანი პირები; ალკოჰოლური სასმელების ბოროტად გამოყენება, ტრანკვილიზატორების მიღება; აწუხებს ნევროზი, ჰიპერტენზია, კორონარული არტერიის დაავადება სტენოკარდიის გარეშე.

სატარიფო განაკვეთები დიფერენცირებულია ყველა ამ მაჩვენებლით და გამოითვლება ცალ-ცალკე თითოეული მიმართულებისთვის.

უფლებათა დარღვევა

ჯანმრთელობის დაზღვევის ყველა განხილული სახე ერთნაირი პრინციპებით მუშაობს. ამ ფაქტებიდან ერთ-ერთის გამოვლენის შემთხვევაში, მოქალაქეთა უფლება, მიიღონ ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურება, შელახულად ჩაითვლება:

• არალეგალურისამედიცინო პერსონალის მიერ სახელმწიფო პროგრამით გათვალისწინებული თანხების შეგროვება დახმარებისთვის;
• სამედიცინო დაწესებულებების სალაროებში თანხის უკანონო შეგროვება დახმარების, მიმართვის გაცემის, მედიკამენტების დანიშნულების მიზნით;
• წამლებისა და სამედიცინო პროდუქტების შეძენა პროგრამებით დამტკიცებული სიიდან პაციენტების ხარჯზე;
• სამედიცინო მომსახურების პირობების შეუსრულებლობა;
• უარი დახმარებაზე სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში.

დაწვრილებითი ინფორმაცია იმის შესახებ, თუ რა სახის ჯანმრთელობის დაზღვევაა ხელმისაწვდომი კონკრეტულ რეგიონში, შეგიძლიათ მიიღოთ კომპანია, ტერიტორიული CHI ფონდი, ჯანდაცვის კომიტეტი.

საერთაშორისო პრაქტიკა

ჯანმრთელობის სერვისებზე ხელმისაწვდომობა საკვანძო საკითხია ნებისმიერ ქვეყანაში. ჯანმრთელობის დაზღვევის პრიორიტეტული სახეობები დიდწილად დამოკიდებულია ისტორიულ ტრადიციებზე. აშშ-ში ყველა სახის ჯანმრთელობის დაზღვევა ფინანსდება ნებაყოფლობითი შენატანებით. ქვეყნების უმეტესობას არ აქვს საჯარო დაფინანსების პროგრამა. მათთვის VHI არის აბსოლუტური აუცილებლობა. სახელმწიფო პროგრამებში მონაწილეობენ მოხუცები და ღარიბები. მაგრამ ყველა დასაქმებული პირისთვის, დამსაქმებლები იხდიან VMI პოლიტიკას. დიდ ბრიტანეთში არის ჯანდაცვის ეროვნული სამსახური. VHI პოლიტიკა შემუშავებულია ისე, რომ კლიენტებს შეუძლიათ გადაიხადონ დაუგეგმავი ქირურგიული მკურნალობა ან გააუმჯობესონ სამედიცინო მომსახურების ხარისხი. ზოგიერთ ქვეყანაში მეორად ბაზარზე მუშავდება მოქალაქეთა ჯანმრთელობის დაზღვევის სახეები, რომლებიც მიზნად ისახავს დამატებით გადასახადებს, რომლებიც არ ვრცელდება რეგულარული პოლისით. პროგრამები ევროპაშისახელმწიფო მხარდაჭერა. მაგრამ დაფინანსების ყველაზე მნიშვნელოვანი წყაროა სავალდებულო სადაზღვევო პოლისები.